Traumatisme : de quoi parle-t-on ? - Cabinet de psychothérapie

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Les signes auxquels prêter attention :

Le fait d’être confronté à un évènement violent n’entraîne pas forcément un traumatisme. Et dans une majorité des cas, le traumatisme ne provoque pas un trouble de stress post-traumatique. D’ailleurs, les chercheuses et les chercheurs s’interrogent encore sur les facteurs qui peuvent jouer dans la survenue, ou non, de ce trouble.

Aussi, il est bon après un tel évènement de prêter attention aux signes suivants :

les cauchemars et les flash-backs où l’on revit la scène,

les pensées qui s’imposent à nous, nous ramenant à cet évènement,

les palpitations, les suées, la respiration rapide lorsqu’on se retrouve dans une situation similaire à l’événement.

On peut parler de traumatisme lorsque notre réaction face à un événement traumatisant (ex : cauchemars, pensées envahissantes, palpitations,…) dure dans le temps.

Selon le DSM-5 (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, et des troubles psychiatriques, édition 2015) et la CIM-11 ((Classification Internationale des Maladies, 11ème édition), les troubles que l’on peut vivre lorsque l’on a vécu un traumatisme sont les suivants :

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Les Troubles de Stress Post Traumatique (TSPT)

Dans le trouble de stress post-traumatique, trois types de symptômes sont présents en même temps :

Des souvenirs vifs de l’évènement qui s’imposent à la personne (“flashbacks”), des cauchemars. Elle revit la scène, avec les images, les bruits ou les odeurs. Elle est submergée par les émotions comme la peur. Les sensations physiques sont fortes.

L’évitement des pensées en lien avec l’évènement, l’évitement des activités, situations, personnes qui pourraient le rappeler.

Le sentiment d’une menace permanente, qui peut se manifester par un état de qui-vive, une hyper-vigilance, une réaction de sursaut au moindre bruit inattendu.

Ce trouble peut être associé à des insomnies, une anxiété, une dépression, ou des pensées suicidaires.

Les critères officiels du DSM-5 permettant de poser le diagnostic du TSPT sont les suivants :

Critère A : Exposition à la mort ou à une menace de mort, à une blessure grave ou à des violences sexuelles, soit en étant soi-même directement exposé, soit en étant le témoin direct de ces traumatismes, soit en apprenant qu’un ou plusieurs événements traumatiques sont arrivés à un membre de la famille proche ou à un proche, soit en étant exposé de manière répétée ou extrême (personnels soignants ou secouristes ou forces de l’ordre rassemblant des restes humains, recueillant des faits explicites d’abus sexuels sur des enfants, prenant en charge des victimes de torture ou de mauvais traitements répétés, etc …).

Critère B : Présence de symptômes envahissants, sous une des formes suivantes :

– souvenirs répétitifs et involontaires des événements traumatisants provoquant angoisse et détresse

– rêves répétitifs provoquant un sentiment de détresse, dont le contenu est en lien avec le trauma

– réactions dissociatives, comme des flashbacks, comme si l’événement allait se reproduire

– sentiment intense ou prolongé de détresse psychique par exposition à des stimuli (ext. ou int.)

– réactions physiologiques pouvant évoquer l’événement traumatique

Critère C : Evitement persistant des stimuli associés à un ou plusieurs événements traumatiques :

– évitement ou efforts pour éviter les souvenirs

– évitement ou efforts pour éviter les rappels externes (personnes, endroits, activités, objets, situations)

Critère D : Altérations négatives des cognitions et de l’humeur associées à au moins deux éléments suivants :

– incapacité à se rappeler un aspect important du trauma

– croyances ou attentes négatives persistantes et exagérées de soi-même ou des autres

– croyances erronées à propos de la cause ou des conséquences du trauma

– état émotionnel négatif persistant (crainte, horreur, colère, honte, culpabilité, dégoût, etc…)

– réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes

– sentiment de détachement d’autrui, de devenir étranger par rapport aux autres

– incapacité persistante d’éprouver des émotions positives (bonheur, satisfaction, affection, amour)

Critère E : Altérations persistantes d’activation neurovégétative, avec au moins 2 des manifestations suivantes :

– comportement irritable, accès de colère avec agressivité verbale ou physique

– comportement irréfléchi ou autodestructeur (conduite, consommations, automutilations)

– hypervigilance

– réactions de sursaut exagérées

– problèmes de concentration

– perturbations du sommeil

Critère F : La durée de la perturbation (critères B, C, D et E) est supérieure à 1 mois

Critère G : La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement dans les domaines sociaux, professionnels ou d’autres domaines importants de la vie.

Critère H : La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (alcool, drogues, médicaments) ou d’une autre atteinte médicale.

Ces critères s’appliquent aux patients âgés de 6 ans et plus. Il existe d’autres critères spécifiques pour les enfants plus jeunes.

Ces critères peuvent être accompagnés des manifestations de sévérité suivants :

– Avec symptômes dissociatifs : dépersonnalisation, déréalisation

– Avec expression retardée (si les critères diagnostiques ne sont remplis que 6 mois après le trauma).

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Les Troubles de Stress Post Traumatique Complexes (TSPT-C)

A côté du « trouble de stress post-traumatique », décrit plus haut, il existe une seconde forme baptisée « trouble de stress post-traumatique complexe ». Le trouble complexe survient généralement lorsque l’évènement traumatisant dure longtemps, ou qu’il se répète sans que la personne puisse fuir ni se protéger. C’est le cas avec les violences sexuelles et les maltraitances dans l’enfance, le harcèlement, la violence au sein du couple, quand la personne est sous emprise ou dépendante, ou encore dans les génocides.

Dans le trouble complexe, d’autres symptômes viennent s’ajouter. La personne a des difficultés à contrôler ses émotions et un manque d’estime pour elle-même. Elle ressent de la honte, de la culpabilité ou un sentiment d’échec personnel en lien avec les évènements traumatiques. Elle a aussi des problèmes pour maintenir des relations suivies dans le temps et se sentir proche d’autres personnes, comme le précise la CIM-11.

Le traitement du « trouble de stress post-traumatique » dans sa forme simple dure, la plupart du temps, quelques mois. Le trouble complexe a des répercussions plus importantes sur la vie de la personne, et s’en rétablir demande plusieurs années.

En complément aux critères du TSPT, la CIM-11 propose de retenir les symptômes suivants :

Critère 1 : Problèmes sévères et persistants dans la régulation des affects, de l’humeur :

– dérégulation chronique des affects

– sentiments incontrôlables de rage, de colère ou de tristesse

– automutilations, alimentation compulsive, drogues (y compris cannabis), abus d’alcool

– préoccupation suicidaire

– difficulté à moduler l’engagement sexuel

– prise de risque exagérée

Critère 2 : Croyances persistantes que l’on est diminué, en échec, sans valeur, accompagnées par des sentiments profonds et persistants de honte, de culpabilité ou d’échec en lien avec le stresseur :

– sentiment d’inefficacité et d’impuissance

– sentiment chronique de culpabilité

– sentiment de honte

– sentiment d’être incompris

– minimisation

– désespoir et impuissance

– perte de croyances antérieurement aidantes et soutenantes

Critère 3 : Difficultés persistantes à développer des relations et à se sentir proche d’autrui :

– incapacité à faire confiance

– revictimisation (identification à la victime)

– victimisation d’autrui (identification à l’agresseur)

La personne doit avoir présenté les symptômes du TSPT (simple) à un moment ou à un autre du développement du trouble, mais il n’y a pas de limite temporelle.

Une personne peut avoir présenté un TSPT complet quand elle était enfant, et en tant qu’adulte présenter seulement quelques symptômes, insuffisants pour diagnostiquer un TSPT-C.

Le psychothérapeute doit donc pouvoir reconnaître dans l’histoire du patient de possibles symptômes d’état de stress post-traumatique pendant l’enfance.

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Les troubles dissociatifs

La personne qui vit une dissociation a le sentiment d’être coupée d’elle-même et de ses émotions, comme si elle était anesthésiée. Il s’agit d’un mécanisme d’adaptation du cerveau. Chez certaines personnes, la dissociation ne se reproduit pas. Chez d’autres, le phénomène revient peu après l’évènement traumatisant ou des années plus tard. Il se déclenche lorsqu’une situation, un lieu, une personne, un détail, vient rappeler cet évènement. Ce symptôme peut conduire à poser le diagnostic de « troubles dissociatifs », à côté de celui du trouble de stress post-traumatique.

Lorsque la personne est dissociée, elle est en contact avec une mémoire traumatique, et se retrouve donc coupé de la réalité actuelle.

Il peut exister alors une “division” de la personne en plusieurs parties.

Les critères de la CIM-11 permettant d’identifier un trouble dissociatif peuvent être les suivants :

– amnésie dissociative

– fugue dissociative

– stupeur dissociative

– états de transe et de possession

– convulsions dissociatives

– anesthésie dissociative et atteintes sensorielles

– trouble dissociatif (de conversion, ou histrionique), sans précision

– syndrome de dépersonnalisation

– syndrome de déréalisation

La dissociation peut aussi s’installer, notamment chez des adultes ayant subi des violences répétées dans l’enfance. La personne connaît alors des périodes fréquentes de dissociation. Dans certains cas particuliers et en fonction de critères précis, le diagnostic de « trouble dissociatif de l’identité » ou TDI (qui fait partie des troubles dissociatifs), peut être posé.

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Les Troubles Dissociatifs de l’Identité (TDI)

Voici les critères diagnostiques du DSM-5 permettant d’identifier un trouble dissociatif de l’identité :

Critère 1 : « Perturbation de l’identité caractérisée par deux ou plusieurs états de personnalité distincts, ce qui peut être décrit dans certaines cultures comme une expérience de possession. La perturbation de l’identité implique une discontinuité marquée du sens de soi et de l’agentivité, accompagnée d’altérations, en rapport avec celle-ci, de l’affect, du comportement, de la conscience, de la mémoire, de la perception, de la cognition et/ou du fonctionnement sensorimoteur. Ces signes et ces symptômes peuvent être observés par les autres ou bien rapportés par le sujet lui-même.

Critère 2 : Fréquents trous de mémoire dans le rappel d’événements quotidiens, d’informations personnelles importantes et/ou d’événements traumatiques, qui ne peuvent pas être des oublis ordinaires.

Critère 3 : Les symptômes sont à l’origine d’une détresse cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

Critère 4 : La perturbation ne fait pas partie d’une pratique culturelle ou religieuse largement admise.

N.B. : Chez l’enfant, les symptômes ne s’expliquent pas par la représentation de camarades de jeu imaginaires ou d’autres jeux d’imagination.

Critère 5 : Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques d’une substance (p. ex. les trous de mémoire ou les comportements chaotiques au cours d’une intoxication par l’alcool) ou à une autre affection médicale (p. ex. des crises comitiales partielles complexes). »

Les personnes souffrant d’un trouble dissociatif de l’identité vivent :

« des intrusions récurrentes et inexplicables dans leur fonctionnement conscient et dans le sens de soi (p. ex. des voix, des actions et un discours dissociés, des pensées, des émotions et des impulsions intrusives),

des altérations du sens de soi (p. ex. des attitudes, des préférences et des sentiments donnant l’impression au sujet que son corps ou ses actions ne sont pas les siens propres),

des changements étranges des perceptions (p. ex. la dépersonnalisation ou la déréalisation, comme le fait de se sentir détaché de son corps alors qu’on est en train de découper quelque chose),

des symptômes neurologiques fonctionnels intermittents.

Par ailleurs, le stress provoque souvent une aggravation transitoire des symptômes dissociatifs qui les rend plus évidents.